Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1 Slideshow Image 2 Slideshow Image 3 Slideshow Image 4 Slideshow Image 1
KOMPRESJOTERAPIA Przewlekła niewydolność żył kończyn dolnych (PNŻ) to konsekwencja nieprawidłowości czynnościowych i strukturalnych żył, które prowadzą do powstania nadciśnienia żylnego. Dolegliwości związane z nadciśnieniem żylnym to: ból, uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, bolesne kurcze mięśni, świąd i uczucie pieczenia, zespół niespokojnych nóg. W przebiegu nadciśnienia żylnego dochodzi do rozwoju teleangiektazji, żył siatkowatych i żylaków, obrzęku kończyny i zmian skórnych: przebarwień, wyprysku, zmian typu lipodermatosclerosis i owrzodzeń. Przyczyny PNŻ i grupy szczególnie narażone na rozwój schorzenia. PNŻ obejmuje szereg jednostek chorobowych: chorobę żylakową, zespół pozakrzepowy, pierwotną niewydolność zastawek żylnych, czy zespoły uciskowe. Czynnikami ryzyka przewlekłej niewydolności żylnej są: - czynniki niemodyfikowalne: wiek, płeć żeńska, czynniki genetyczne, przebyte ciąże, wysoki wzrost; statystycznie ponad 90% dzieci rodziców z chorobą żylakową rozwija w ciągu swojego życia chorobę żylakową, podobnie 40% dzieci (ale 60% córek) ma żylaki, gdy jedno z ich rodziców choruje, - czynniki modyfikowalne: otyłość, praca stojąca lub siedząca, nawykowe zaparcia, antykoncepcja hormonalna, przewlekłe zapalenie oskrzeli. Obecny model patofizjologii PNŻ obejmuje ciąg następujących zdarzeń: utrzymujące się nadciśnienie żylne powoduje przepełnienie żylnej części mikrokrążenia, co otwiera tamże przetoki tętniczo-żylne i powoduje przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe tętniczek. Wolny przepływ krwi przez żylną część mikrokrążenia skutkuje adhezją leukocytów do ściany żyłek, następnie ich przemieszczeniem poza ścianę naczyń. Leukocyty pozanaczyniowo ulegają pobudzeniu i uwalniają mediatory zapalne, wolne rodniki i enzymy proteolityczne. Zaistniały lokalny stan zapalny powoduje uszkodzenie włośniczek, zatem ich przepuszczalność dla wszystkich składników krwi się zwiększa. Uszkodzenie z przeciążeniem włośniczek krwią wywołuje obrzęki, a powstały płyn przesiękowy jest bogatobiałkowy. Istotnym białkiem przesiąkającym poza ścianę naczyniową jest fibrynogen, który przekształcony w fibrynę odkłada się wokół naczyń tworząc mankiety fibrynowe. Jednoczasowe pobudzenie fibroblastów pobudza włóknienie otaczających tkanek, z zastąpieniem tkanki podskórnej – tkanką włóknistą oraz ze zwłóknieniem skóry (lipodermatoskleroza). Wzmożone przesiąkanie z włośniczek zwiększa lokalnie gęstość krwi, co zagraża zakrzepicą w mikrokrążeniu. Przeciążenie tętniczek zaś skutkuje odruchowym zamknięciem zwieraczy przedwłośniczkowych i wyłączenie całych jednostek mikrokrążenia. Obie sytuacje wywołują niedotlenienie otaczających tkanek, a następnie martwicę i ubytek pełnej grubości skóry – owrzodzenie żylne. W którym momencie należy sięgnąć po wyroby uciskowe? Leczenie PNŻ jest wielotorowe. Obejmuje: - zmianę stylu życia, - farmakoterapię: flawonowe pochodne benzopirenu (diosmina i rutyna), dobesylan wapnia, saponiny (escyna), inne wyciągi roślinne ( o mniej udokumentowanych korzyściach), - leczenie uciskowe. Podstawowe pytanie, kiedy zastosować stosować kompresjoterapię, wymaga prozaicznej odpowiedzi: jak tylko przyjdzie to lekarzowi prowadzącemu do głowy, optymalnie należy ją zastosować jak najwcześniej. Terapię kompresyjną stosuje się już na etapie profilaktyki żylaków, a następnie w powstałych z wiekiem żylakach, w celu redukcji towarzyszących im objawów dyskomfortu, a także dla zmniejszenia obrzęków żylnych. Jest ona złotym standardem jako podstawowa terapia owrzodzeń żylnych. Kompresjoterapia kończyn dolnych winna rozpoczynać się na obwodzie kończyny poniżej kostki i zmniejszać się wraz z wysokością (w okolicy kolana prawidłowo jest o połowę niższa niż na kostce). Kompresjoterapia posługuje się wywieraniem ciśnienia na kończynę różnymi metodami: 1. Opaski uciskowe (bandaże żylne): ciśnienie kompresji zależne jest od szerokości, napięcia bandaża oraz liczby założonych zwojów – im szerszy bandaż, tym niższe generowane ciśnienie; - opaski o dużej elastyczności: rozciągliwość nawet powyżej 140%, do stosowania przez pacjenta, wymagane jest szkolenie i potwierdzenie umiejętności prawidłowym samodzielnym założeniem kompresji w obecności lekarza), popularne wyroby to Pütterbinde firmy Hartman (rozciągliwość 90%, długość 5m, szerokość 8, 10 lub 12cm) lub Codoban firmy Tricomed (rozciągliwość 100%, długość 3m, szerokość 8, 10, 12 lub 14cm), - opaski o małej rozciągliwości (poniżej 70%, mają zastosowanie w wielowarstwowej kompresjoterapii – tzw. but Unny, czyli opatrunek kleinowy), popularny np. Matopress firmy Matopat (rozciągliwość max. 95%, długość 5m, szerokość 6, 8, 10 lub 12cm). 2. Gotowe wyroby uciskowe (podkolanówki, pończochy, pończochy z przypięciem do paska, rajstopy, rękawy uciskowe) 3. Masaż pneumatyczny - przerywany, - sekwencyjny, - osobista pompa perystaltyczna: Venowave jest kompaktową, zasilaną bateryjnie pompą, która generuje ciągły i naprzemienny ucisk w formie fal, miarowo zmieniając objętość mięśnia dwugłowego łydki poprawia odpływ żylny z kończyny, - osobisty stymulator pompy łydkowej - Veinoplus jest kieszonkowym urządzeniem elektrostymulującym, wywołującym skurcze mięśni łydek (elektrody umieszczane są na obu kończynach dolnych). 4. kompleksowa fizykalna terapia przeciwobrzękowa (kursy prowadzone dla lekarzy i rehabilitantów pod patronatem np. Polskiej Fundacji Limfologicznej) obejmuje łącznie: - manualny drenaż limfatyczny: mechaniczne polepszenie i wspomaganie drenażu limfatycznego, - kompresoterapię, - taping limfatyczny: polega na oklejeniu okolicy obrzęku specjalnym plastrem. Klasy ucisku (i wskazania kliniczne dla wyrobów uciskowych poszczególnych klas). Parametrem, który musi zostać określony podczas doboru wyrobów kompresyjnych jest klasa ucisku. Etykiety wyrobów określają klasę ucisku poprzez numer, a nie wartości maksymalnego ciśnienia międzypowierzchniowego, wywieranego przez wyrób na kończynę, mierzonego tuż powyżej kostki. Niestety to normy narodowe, a nie globalne określają przedziały dla poszczególnych klas i nie ma jednej obowiązującej klasyfikacji, dlatego rozpoczynając współpracę z danym producentem, musimy poznać wartości przypisane tym klasom. W Polsce, wg standardu europejskiego, powinny obowiązywać następujące klasy ucisku i zalecenia lecznicze: - klasa I. 20-30mmHg – minimalizacja objawów czynnościowych towarzyszących pajączkom i żylakom sieciowym - klasa II. 30-40mmHg – obrzęki, zmiany troficzne, profilaktyka nawrotów owrzodzeń, po zabiegach inwazyjnych na układzie żylnym - klasa III. 40-50mmHg – duże żylaki pniowe, zaawansowane zmiany troficzne tkanek i przewlekłe niepowikłane owrzodzenia żylne - klasa IV. 50-60mmHg – nieodwracalny obrzęk żylny, ciężki zespół pozakrzepowy, owrzodzenie żylne w przebiegu zespołu pozakrzepowego W Polsce obserwuje się ostrożność w zalecaniu wysokich klas ucisku, niezmiernie rzadko wskazując tę najwyższą. Odzież uciskowa najczęściej dostępna w Polsce (produkowana w Polsce, Niemczech, Szwajcarii, Czechach, Słowacji) produkowana jest w klasach ucisku o niższych wartościach: klasa I. 18-21 mmHg, II. 23-32 mmHg, III. 34-46 mmHg, IV. > 49 mmHg. Odzież produkowana we Francji podlega klasyfikacji zupełnie innej, znacznie niższej kompresji: klasa I. 10-15 mmHg, II. 15-20 mmHg, III. 20-36 mmHg, IV. > 36 mmHg. Dodatkowo warto pamiętać, że nawet ta sama marka często posiada miejsca produkcji w różnych krajach, co może oznaczać inne wartości ciśnień w ramach tego samej nazwy handlowej. Należy zaznaczyć, że wyroby o stopniowanym ucisku nie są przeznaczone dla ludzi unieruchomionych w łóżku. U człowieka leżącego ciśnienie kompresji powyżej 10 mmHg jest wystarczające do zmniejszenia zastoju żylnego lub przeciwdziałania powikłaniom powstawania zakrzepowego zapalenia żył. Ciśnienia powyżej 30 mmHg nie skutkują dalszym wzrostem prędkości przepływu w dużych żyłach lub w mikrokrążeniu, ponieważ przy tym ciśnieniu naczynia są maksymalnie opróżnione i objętość żylna nie może być już zmniejszona. Wystarczy zatem zastosowanie prawidłowego bandażowania lub wyrobów "antytrombo" (kompresja: 18mmHg). Cechy "idealnego" wyrobu uciskowego - jak dobrać wyrób do pacjenta. Bandażowanie przez osoby przypadkowe, bez specjalistycznego przeszkolenia lub kupowanie „przez okienko” w aptece gotowych wyrobów uciskowych wymierzonych „na oko”, może być przyczyną powikłań. Podstawowe błędy to: - nierównomierne rozmieszczenie ucisku, co w mechanizmie podobnym do stazy stosowanej do pobrania krwi nasila obrzęki pochodzenia żylnego, - zaaplikowanie zbyt wysokiego ucisku - nadmierna kompresja sama w sobie wywołuje ból i parestezje, nasila ból i skutki współistniejącego niedokrwienia kończyny, jak również pogłębia ból wywołany procesem infekcyjnym towarzyszącym części owrzodzeń żylnych, - nieprawidłowy pomiar kończyny – zbyt luźny wyrób zsuwa się i nie wywiera żadnego efektu leczniczego. Znalezienie idealnego wyrobu uciskowego ułatwia zastosowanie specjalnego aparatu do pomiaru ciśnienia wywołanego kompresją, np. urządzenia Kikuhime, w którym do usunięcia czujnika nie ma konieczności zdejmowania wyrobu uciskowego i ponownej jego aplikacji po dokonaniu pomiaru. Producenci poprzez gwarancję określają czas, w jakim wyroby utrzymują swoje wartości ciśnienia przy przestrzeganiu zasad instrukcji użytkowania i nie są to gwarancje dłuższe niż 6-miesięczne. Wyrób musi być wymieniony na nowy po tym terminie, ponieważ wskutek rozciągnięcia materiału przestanie pełnić jakąkolwiek pozytywną rolę. Optymalny dobór i dopasowanie gotowych wyrobów kompresyjnych powinien być przeprowadzany na kończynie wolnej od obrzęku (optymalnie rano), u chorych w pozycji stojącej. Chory powinien wspierać się na kończynie, która będzie mierzona. Punkty pomiarowe (dotyczące obwodów i długości) są ściśle określone i odpowiadają międzynarodowym standardom. Należy bezwzględnie przestrzegać zasady mierzenia obu kończyn. Utrzymujący się stale obrzęk uniemożliwia dobranie wyrobu i wymaga uprzedniego zastosowania opasek uciskowych, często wraz z innymi metodami terapii. Podstawą udanej aplikacji kompresji jest zdobycie zaufania pacjenta do terapeuty i proponowanego wyrobu. Żaden lek, jak również żaden wyrób uciskowy trzymany „w szafie” nie przyniesie pacjentowi korzyści. Należy wypracować wraz z pacjentem zalecenia, które będą dla niego akceptowalne i do których będzie się on rutynowo i codziennie stosował. Pacjenta łatwo zrazić, dlatego też odpowiednia ilość czasu przeznaczona na wytłumaczenie sposobu zakładania wyrobów, najlepiej z pozostawieniem graficznej instrukcji jego zakładania, czy też namówienie do zakupu przyrządów ułatwiających zakładanie kompresji (rękawic, stopek, stelaży i butlerów) wydaje się bardzo sensowne. Zwykłe wytłumaczenie, że wyroby o stopniowanym ucisku powinny być zakładane przed wstaniem z łóżka jest bezcenne - wciskanie pończochy na obrzękniętą nogę jest długotrwałe, bolesne i powikłane otarciami naskórka. Warto zauważyć, że korzystna jest „wielowarstwowość" w stosowaniu kompresji, co stanowczo ułatwia zakładanie wyrobów, (ciśnienia tych wyrobów sumują się, co jednak nie jest prostym sumowaniem klas). Korzyści ze stosowania takich wyrobów. Ucisk zmniejsza przekrój żył, przywraca funkcję zastawek żylnych poprzez zbliżenie ich płatków. Zwiększając prędkość przepływu krwi żylnej , zmniejsza przekrwienie tkanek i ilość krwi zalegającej w naczyniach włosowatych. Poprawia i wspomaga działanie mięśniowej pompy naczyniowej i zmniejsza całkowitą objętość krwi w łożysku żylnym kończyn dolnych. Pozytywnym skutkiem wczesnego zastosowania terapii uciskowej jest częściowe lub całkowite ustąpienie zmian patologicznych w ścianie naczynia żylnego – przywrócenie prawidłowej struktury komórek i elastyczności ściany naczyniowej. Efektem dodatkowym właściwie prowadzonego leczenia uciskowego jest cofanie się zmian dysplastycznych w błonie środkowej naczyń żylnych. Paradoksalnie pozytywnym efektem terapii uciskowej jest zwiększenie się przepływów tętniczych spowodowane zmniejszającym się obrzękiem tkanek, wynikającym z kompresjoterapii. Ewidentnie korzystnym następstwem prawidłowo prowadzonej terapii uciskowej w przebiegu leczenia niewydolności układu naczyń limfatycznych jest zwiększenie powrotu żylnego z przestrzeni podpowięziowej. W tkankach okołonaczyniowych elastyczny ucisk produktów kompresyjnych, podwyższając ciśnienie śródtkankowe, zwiększa wchłanianie przesięku obrzękowego, w niewielkim tylko stopniu zmniejsza ilość białka w tkankach i powoduje częściową regresję stwardnienia tłuszczowo – skórnego. Przeciwwskazania do kompresjoterapii. Przeciwwskazania do kompresjoterapii obejmują: - ostre zapalenia skóry i tkanki podskórnej (róża, egzema): objęta procesem zapalnym skóra i tkanka podskórna są bardziej podatne na uszkodzenia w czasie kompresjoterapii, a powrót do terapii możliwy jest niekiedy dopiero po kilku tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii, - choroby skóry z wysiękiem: wysięk towarzyszący owrzodzeniom żylnym powinien być pochłaniany przez specjalistyczny opatrunek zastosowany pod opaską uciskową, by nie przesiąkał przez bandaż, a ziarnina nie uległa uszkodzeniu, - znaczne niedokrwienie kończyn dolnych (w klasie Fontaine’a opisywane jako III i IV stopień): kompresja w takim przypadku nasila niedokrwienie u chorych z miażdżycą i zwiększa ryzyko martwiczego uszkodzenia tkanek; nieznaczne niedokrwienie nie wyklucza stosowania słabszej kompresji (w zakresie 15 – 25 mmHg), przydatnej zwłaszcza w owrzodzeniach o mieszanym żylno-tętniczym tle, - cukrzyca: neuropatia cukrzycowa zmniejsza wrażliwość chorego na bodźce bólowe, zatem wyraźnie wzrasta ryzyko uszkodzenia tkanek pod opatrunkiem uciskowym, a obecność mikro- i makroangiopatii zwiększa ryzyko niedokrwienia i martwicy; brak powyższych objawów umożliwia zastosowanie ucisku pod stałym nadzorem jedynie w zakresie 15 – 25 mmHg, - zaawansowana przewlekła niewydolność serca (klasa czynnościowa NYHA III i IV): wzrost powrotu żylnego po zastosowaniu kompresjoterapii powoduje wzrost obciążenia serca, - źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, - choroba zakrzepowo-zatorowa w fazie ostrej (do 24-48 godzin): zastosowanie kompresjoterapii w fazie ostrej zwiększa ryzyko oderwania skrzepliny przyściennej i wywołania zatorowości płucnej, na skutek zwiększonego przepływu krwi żylnej; po ustąpieniu fazy ostrej kompresjoterapia może i powinna być stosowana, - reumatoidalne zapalenie stawów: kompresja zaburza mikrokrążenie i może być przyczyną rozległej martwicy. Wskazówki dla lekarza POZ, jak zidentyfikować pacjenta, który wymaga kompresjoterapii? Właściwe byłoby odwrócenie pytania: któremu pacjentowi z PNŻ nie należy proponować takiego leczenia. Lekarz rodzinny wie o swoich pacjentach wszystko, a holistyczne podejście do pacjenta wymaga, po przyswojeniu zagadnień tego artykułu, jedynie uzupełnienia - o zapomnianą w gabinetach POZ prostą, a bardzo wiarygodną w istocie ocenę ukrwienia kończyn - za pomocą oceny tętna na tętnicach piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. Podsumowanie. Właściwy dobór (najważniejszy element prowadzący do akceptacji przez chorego kompresjoterapii), zależy od właściwego rozpoznania, ustalenia wskazań, doświadczenia lekarza prowadzącego i rehabilitanta oraz współpracy chorego. Edukacja, kontrola, zdobycie zaufania i sztuka kompromisu to podstawa udanej terapii. Czasami lepiej ustalić z pacjentem stosowanie niższej klasy kompresji, czy krótszych wyrobów uciskowych (podkolanówek zamiast pończoch), by uzyskać regularność w stosowaniu wyrobów uciskowych, które również regularnie wymieniane będą na nowe. Oczywiście pamiętać należy o odnotowaniu wszelkich ustaleń w dokumentacji medycznej, jak również zanotować informację o braku stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. Zapisać warto również przypadki świadomego wprowadzania lekarza w błąd, gdy pacjent pojawia się na kontrolach zawsze w firmowo nowym wyrobie uciskowym, jak gdyby zakładanym na chwilę przed i tylko na czas wizyty.